出前講義・高大連携活動

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高校名 ※
例) ○○高等学校
ご担当者名 ※
例) 岡山 一郎
電話番号 ※
例) 000-000-0000
FAX ※
例) 000-000-0000
メールアドレス ※
例) example@example.com
お申込み内容※

授業への登壇（講師派遣依頼）

第1希望※
講義希望日
講義時間
例）〇〇:〇〇～〇〇:〇〇
第2希望
講義希望日
講義時間
例）〇〇:〇〇～〇〇:〇〇
受講人数※
対象学年※
内容※
謝金※
PC・プロジェクターなど

成果発表会の評価・まとめ（講評者・審査員派遣依頼）

発表者数※
対象学年※
内容※
謝金※
PC・プロジェクターなど

会議への参加（委員委嘱依頼）

内容※
謝金※
交通費※

フィールドスタディへの参加（高大連携活動）

参加人数※
参加学年※
生徒の課外活動保険※
参加したいプログラム
（ご希望がある場合）
参加理由

その他